LA CONGIUNTIVITE

Per quanto riguarda gli occhi, la “sensazione di fastidio” è una delle ragioni che più frequentemente spinge chi ne è afflitto a cercare assistenza presso il medico o il farmacista. Questo fastidio può essere causato da molti fattori infiammatori del cosiddetto ‘segmento anteriore’, intendendo con questa definizione alcune strutture dell’occhio che, per la loro posizione ‘anteriore’ rispetto al resto del bulbo, risultano particolarmente esposte ad agenti irritanti della più varia natura e di diverso effetto. In senso lato, sotto questa definizione-ombrello possono essere raggruppati la congiuntiva, la cornea, la camera anteriore dell’occhio, l’iride ed anche le palpebre. Dalla stessa differenza strutturale di queste parti si può intuire la molteplicità di fattori patologici che ne possono intaccare il benessere. 

I sintomi principali delle infiammazioni del segmento anteriore possono essere così riassunti:

- Fastidio;

- Dolore;

- Rossore;

- Secrezione (di solito catarrale);

- Lacrimazione intensa;

- Gonfiore palpebrale (e, talvolta, anche congiuntivale);

- Fotofobia.

Questi sono solo i più frequenti ed importanti dei sintomi; altri (formazione di membrane, edema corneale, calo del visus, etc.), debbono rimandare immediatamente allo specialista. E’ ovvio che l’intensità di questi sintomi varia a seconda della gravità dell’infiammazione stessa.

Va detto subito che per un esame accurato del segmento anteriore è necessario disporre di uno strumento costruito per lo scopo, che è il biomicroscopio, o ‘lampada a fessura’. Questo è un apparecchio costituito da una parte illuminante, con un fascio sagomabile, appunto, fino ad una sottile fessura, e da una parte ottica, un binoculare che permette l’esplorazione dell’occhio in stereoscopia e ad ingrandimento variabile. Con questo strumento è possibile apprezzare ‘in vivo'’ le modificazioni più minuscole dei componenti dell’occhio e dei loro tessuti, quindi la diagnosi viene grandemente facilitata.

Non sempre, ovviamente, è possibile disporre di un apparecchio di questo tipo; e questo non solo per un farmacista, ma anche per il medico generico e, talvolta, per lo stesso medico oculista (quando, ad esempio, viene richiesto di un parere telefonico o comunque ‘volante’). In tali casi, l’esame del segmento anteriore è per forza di cose sommario; solo i sintomi obiettivi per così dire ‘macroscopici’ possono quindi essere riconosciuti con una certa attendibilità.

Una causa abbastanza frequente e di talvolta difficile identificazione di un ‘fastidio oculare’ può essere la presenza di un corpo estraneo, nel fornice congiuntivale o addirittura sulla cornea. Può essere un banale ciglio, la cui rimozione è generalmente assai facile; può essere invece una particella di trucco, un granello di polvere, in casi specifici corpi ferrosi o lignei che sono arrivati nell’occhio del paziente per ragioni personali (cosmetiche) o professionali (meccanici, molatori, etc.). I sintomi sono spesso importanti, con un fastidio intenso, persistente, che non recede con i colliri e si accompagna ad una intensa fotofobia. L’occhio è arrossato, dolente, irritabile.

I corpi estranei corneali rappresentano un problema talvolta abbastanza serio; talvolta arrivano ad essere profondamente indovati nello spesso dello stroma corneale, e, anche nel caso (non frequente) che li si possa identificare in maniera attendibile ad occhio nudo, essi richiedono comunque uno strumentario specifico per l’esplorazione e la rimozione; queste sono dunque evenienze di stretta pertinenza dell’oculista.

In questa casistica può rientrare la fenomenologia del ‘colpo d’aria’, che talvolta, come nel caso di chi si affaccia al finestrino di un treno in corsa, può significare proprio la presenza di un corpo estraneo. Un esame accurato è quindi indispensabile; un indizio (non però assoluto) è costituito dal fatto che questo intenso dolore dell’occhio non si accompagna ad altri sintomi locali, qual è ad esempio la secrezione catarrale massiccia; può però simulare il forte dolore dell’attacco di glaucoma. La visita specialistica, in questi casi, è indispensabile.

Fra i segni che accompagnano la sensazione di fastidio, il rossore dell’occhio, risultato del richiamo locale di sangue in risposta all’infiammazione, è senza dubbio quello più frequente, fino ad assumere caratteristiche pressoché ubiquitarie. Vanno distinti, in questi casi, due diversi tipi di arrossamento: uno, costituito dall’infittirsi della trama di vasi congiuntivali anche ispessiti e turgidi, tipici delle infiammazioni; e quello massiccio, più scuro, ‘a tutto spessore’, che contraddistingue invece l’emorragia sottocongiuntivale.

Quest’ultimo caso, spettacolare, allarmante e di facile identificazione, non è che il prodotto della rottura di un capillare in un occhio che può anche essere perfettamente sano; un collirio eparinosimile (Heparin, etc.) aiuta un riassorbimento che è comunque generalmente spontaneo, in 7-15 giorni. Ma a questi soggetti è meglio raccomandare una visita generale, il controllo della pressione arteriosa e della coagulazione del sangue.

L’occhio rosso da infiammazione si accompagna quasi sempre ad un senso di fastidio soggettivo, dovuto al fatto che i vasi sanguigni congiuntivali, ispessiti a causa della reazione locale, creano una ‘ruvidità’ della congiuntiva stessa; nel loro continuo movimento di ammiccamento, le palpebre sentono questa irregolarità come un corpo estraneo, e questa è l’immagine che ne proietta il cervello.

Questo arrossamento può essere dovuto alle più varie cause, alcune endogene (intossicazioni alimentari) o infettive, altre fisiche (polvere, corpi estranei, etc,) o anche chimiche: sostanza caustiche, acide o comunque irritanti arrivate accidentalmente a contatto con l’occhio.

Non vanno dimenticate, naturalmente, le allergie, patologie in continua crescita, o almeno così sembra, vista l’elevata incidenza di persone che ne lamentano i sintomi non solo oculari. Il fastidio in questi casi può essere assai intenso, il rossore talvolta invece decisamente più contenuto, ed un collirio a base di sodiocromoglicato o simili può migliorare grandemente la situazione, anche se l’effetto di questi preparati è maggiore se la somministrazione è preventiva, secondo uno schema organico impostato prima che intervenga la sintomatologia vera e propria.

La presenza, accanto ad una evidente iperemia, di una secrezione giallastra ed appiccicaticcia deve fare sospettare la presenza di una infezione batterica; molti sono i batteri o comunque i microrganismi che possono essere responsabili di questo quadro, fastidioso ed anche talvolta abbastanza allarmante. Le forme batteriche non debbono essere confuse con le forme purulente, fortunatamente sempre più rare nei nostri Paesi e che rappresentano un’evenienza drammatica; le forme batteriche si prestano ad un immediato trattamento farmacologico prima ancora di un eventuale tampone congiuntivale (di utilità attualmente abbastanza limitata, vista la disponibilità di antibiotici ad ampio spettro), mentre quelle purulente obbligano ad un immediato consulto specialistico, e talvolta all’ospedalizzazione. Le forme virali, infine, sono caratterizzate da sintomi a volte più sfumati, meno rossore, più lacrimazione; sono potenzialmente pericolose e, come tali, rispettate.

COSA PRESCRIVERE?

Per chi presenta un corpo estraneo corneale, l’unica soluzione è l’asportazione ambulatoriale dello stesso, procedura generalmente rapida ma da eseguirsi alla lampada a fessura, seguita da bendaggi e medicazioni. Il contatto con sostanze basiche o alcaline consiglia una ‘neutralizzazione’ dell’alcale con appositi prodotti, prima ancora del lavaggio con acqua; anche questa è una procedura specialistica. In caso di contatto con acidi, specie se deboli, è sufficiente lavare con abbondante acqua fresca l’occhio colpito, e la visita specialistica non ha di solito il medesimo carattere d’urgenza.

I colliri che possono essere prescritti in casi di infiammazioni lievi sono molti, partendo dai semplici vasocostrittori ‘da banco’, che hanno comunque un discreto effetto, soprattutto sulle forme più blande di fastidio ed iperemia da polvere o altre leggere irritazioni superficiali.

In caso di soggetto francamente allergico, il disodiocromoglicato e i farmaci analoghi (Lomudal collirio) hanno il grande vantaggio di fornire una buona riduzione dell’istamina senza effetti collaterali indesiderati, e di attenuare quindi i sintomi alla radice, se utilizzati con regolarità. Possono essere talvolta essere vantaggiosamente in tutte le forme nelle quali si può ipotizzare un aumento della secrezione di istamina. Ultimamente sono state introdotte molecole di ancora maggiore efficacia (Pranoflog, etc)

In caso di una infezione batterica è opportuno consigliare un collirio antibiotico ad ampio spettro, da instillare con regolarità e, almeno nei primi giorni, con frequenza (una goccia nell’occhio interessato ogni 2 ore, durante il giorno), proseguendo con il trattamento almeno 7 giorni per evitare l’insorgere di resistenze.

Più complessa è la diagnosi quando questa secrezione si presenta più liquida, quasi lacrimosa; il sospetto di congiuntivite virale deve, in questi casi, consigliare l’immediato ricorso allo specialista, perché le infezioni virali possono comportare, in assenza di un efficace e tempestivo trattamento specifico, danni anche molto gravi alla cornea.

Non abbiamo finora menzionato l’ampia famiglia dei colliri (e pomate) a base di cortisonici, soli o in associazione con altri composti attivi (antibiotici, etc.). Questo perché il cortisonico, farmaco di grandissima importanza per molte affezioni del segmento anteriore, comporta però una serie di pericoli non trascurabili; l’effetto collaterale più temibile di questi farmaci è la facilitazione dello sviluppo di infezioni virali o micotiche, che rappresentano eventualità temibili e debbono essere sempre tenute nella dovuta considerazione anche per quanto riguarda gli eventuali aspetti medico-legali. I cortisonici rappresentano quindi un presidio da lasciare alla prescrizione dello specialista, che li prescrive solitamente solo dopo un accurato esame biomicroscopico.

Il vistoso rigonfiamento di una palpebra, non accompagnata da sintomi a carico del bulbo oculare vero e proprio, deve fare sospettare o una blefarite, un orzaiolo o, più frequentemente, un calazio; in questi casi può essere indicata almeno temporaneamente una pomata antibiotica e cortisonica. Ma per il calazio, quasi sempre, la cura definitiva è quella chirurgica.

In conclusione, esiste sicuramente una grande varietà di quadri sintomatologici del segmento anteriore dell’occhio che il farmacista ed il medico generico possono affrontare con tranquillità, consigliando il paziente verso trattamenti di sicuro effetto e privi di rischio. E’ opportuno comunque esercitare una grande prudenza nei casi sospetti, specialmente quando i sintomi non sono così netti e ben identificabili senza l’ausilio delle apparecchiature specialistiche.

Dott. Stefano Pasini, Oculista

Bologna, 2.10.2002